Newsletter ODEM / OPSA

NOVIEMBRE 2011 | N° 549
Novedades acerca de la Administración de Salud

Para más información puede visitar nuestro site www.opsa.com

EN ÉSTE NÚMERO
MARTES 8 DE NOVIEMBRE DE 2011 POR SEBASTIAN ALBORNOS IPROFESIONAL.COM

 

Ya es ley: se aprobó el nuevo marco regulatorio para la medicina prepaga

 

Tras un arduo debate, la Cámara de Diputados aprobó por 190 votos afirmativos los cambios introducidos por el Senado. Los puntos salientes de la polémica norma que afecta a más de 4 millones de afiliados y la opinión de los sectores involucrados. ¿Es posible la quiebra del sistema privado?

 

Luego de un largo y arduo debate, con 190 votos afirmativos y 29 abstenciones -de la Coalición Cívica, el PRO y del diputado demócrata de Santa Fe, Carlos Favario- la Cámara baja aprobó los cambios introducidos por el Senado y transformó en ley el polémico proyecto que regula a las empresas de medicina prepaga.

Así, tras una sesión especial, convocada por el Frente para la Victoria (FPV), los legisladores avalaron la reforma del sistema que actualmente nuclea a unos 4,5 millones de afiliados al sistema privado.

El proyecto había sido aprobado en agosto de 2008 por Diputados y en noviembre de 2010 por el Senado, pero en esa oportunidad se introdujeron cambios a la versión original por lo que tuvo que retornar a la Cámara baja.

Tras la sanción de la iniciativa, se abre un nuevo escenario que pone en vilo a los prestadores, quienes ya advirtieron que el cambio los puede dejar al borde de la quiebra.

Entre los puntos claves y más polémicos de la flamante normativa, se destacan: 

·                  el que indica que las prepagas deberán aceptar a pacientes con enfermedades preexistentes

·                  y el referido a que no podrán rechazar afiliados en razón de su edad.

A ellos se suma que los asociados con más de 65 años y 10 de antigüedad no podrán recibir aumentos en su cuota mensual.

La ley alcanza a las empresas de medicina prepaga, los planes de adhesión voluntaria y los planes superadores que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud (ASS). Pero excluye a las obras sociales sindicales, cooperativas y mutuales, asociaciones civiles y fundaciones, que están comprendidas en otras normativas.

El nuevo marco regulatorio obliga al sistema privado a disponer de planes de coberturamédico-asistencial y del Programa Médico Obligatorio, así como también a brindar prestaciones básicas para personas con discapacidad.

También indica que no se podrán fijar períodos de carencia o de espera para otorgar dichas prestaciones.

Finalizado el debate, el presidente del bloque de diputados del FPV, Agustín Rossi, señaló: "En la primera media sanción, no estaban incluidas las obras sociales. El Senado clarificó la propuesta. Ésta es una ley que regula los servicios de las empresas de medicina prepaga".

Los cambios relevantes
De acuerdo con el texto de la ley recientemente sancionada, el nuevo régimen plantea el siguiente escenario:

·                  Se creará un Registro Nacional de empresas de medicina prepaga, entidad que estará regulada por el Ministerio de Salud, encargado de fiscalizar el cumplimiento de la ley y sus reglamentaciones de coordinación con las autoridades sanitarias de todo el país.

·                  El "mínimo de cobertura" no podrá ser inferior al establecido en el Programa Médico Obligatorio (PMO) -que es aquél que establece las prestaciones básicas esenciales que deben garantizar las Obras Sociales a toda la población-.

·                  La edad no podrá ser tomada como criterio de rechazo de admisión.

·                  En el caso de personas mayores de 65 años, el Ministerio de Salud deberá autorizar y definir los porcentajes de aumento de costos.

·                  En tanto, si los mayores de 65 poseen más de 10 años de antigüedad, no se les podrá aplicar aumento alguno. En este punto, la norma plantea que los integrantes del grupo familiar sean incluidos hasta los 21 años, en tanto que los recién nacidos se incorporarán automáticamente, sin necesidad de trámites previos.

·                  Las prepagas sólo podrán ofrecer planes de cobertura parciales en los servicios odontológicos exclusivos, en las emergencias, los traslados sanitarios y en las localidades que no superen los 5.000 habitantes.

Adicionalmente, tras el cambio al régimen vigente hasta ahora, los usuarios podrán rescindir en cualquier momento el contrato con las empresas, sin limitación ni penalidad alguna. A tal efecto, se indica que, en los documentos respectivos, no podrán incluirse períodos de carencia o espera para las prestaciones que se encuentren en el PMO.

Dos puntos conflictivos
La reforma plantea un punto altamente conflictivo, que trae alarma a todo el sector. Sucede que, tras la sanción de la nueva ley "las prestaciones no serán limitadas en ningún caso por enfermedades preexistentes". 

Esto significa que una persona que reviste una severa afección y que se presenta ante una prepaga, aun sin haber aportado en forma previa, gozará de pleno derecho del acceso a la cobertura de salud, dado que su solicitud deberá ser aceptada indefectiblemente.

Es decir, deberán cubrirle el tratamiento respectivo.

Al respecto, el presidente de Swiss Medical Group y vicepresidente de la Cámara de Instituciones Médico Asistenciales (Cimara), Claudio Belocopitt, fue contundente a la hora de graficar este punto con un ejemplo: "Es como si una persona que no tiene el auto asegurado, choca y al día siguiente se presenta ante una compañía para que le cubran los gastos". 

Y agregó: "Esto hasta podría llevar a que se opte por no contratar un sistema de cobertura y esperar a tener alguna dolencia, para luego avanzar en este trámite".

En este complejo escenario, se suma el hecho de que la cartera de Salud "revisará y garantizará la razonabilidad de las cuotasy será quien autorice los aumentos, siempre que estos estén "fundados en las variaciones de la estructura de costos". 

Voces
Andrés Aznar, abogado asesor de Swiss Medical y especialista en Derecho de 
elDial.com, cuestionó la norma.

En este sentido, manifestó que "ningún habitante está obligado a recurrir a la salud privada. Por el contrario, la salud está constitucionalmente protegida por el Estado y sólo si dicho habitante, libre y espontáneamente, resuelve contratar y la empresa de medicina privada presta su consentimiento para ello, se incorporará a un sistema adicional al que ya tiene, que no lo excluye y, menos aun, lo sustituye".

"El concepto de prepago, desde su más elemental interpretación, no es otra cosa que pagar antes. Ahora bien, ¿qué se pre-paga? Simplemente la protección de la salud, antes de que la misma se encuentre lesionada o enferma, hecho éste que inevitablemente acontecerá con el transcurso del tiempo", remarcó.

La norma, así redactada, según el especialista, "posibilita que aquellos que no ahorraron cuando estaban sanos o eran jóvenes, concurran al sistema estando enfermos o con edad avanzada".

"Se acabó el ahorro, se acabó el seguro, se acabó el sistema", alertó.

Nancy Celayes, especialista en Derecho del Consumidor de elDial.com, sostuvo que "más allá de las deficiencias que se le puedan encontrar a la norma, en lo esencial no hace más que receptar una demanda de larga data proveniente de los usuarios de los servicios privados".

"La regulación tiende hacia un equilibrio entre las partes, puesto que, en la actualidad, se advierten situaciones de verdadera injusticia que sufren los usuarios por la debilidad congénita que mantienen ante contratos de adhesión propios del sistema", concluyó.


 

 

Odontología Personalizada S.A. tiene un sistema de Ortodoncia con beneficios importantes para los afiliados de Prepagos u Obras Sociales, con valores muy convenientes, financiación hasta 24 cuotas sin interés y bonificación de la aparatología.

Informes: rossi@opsa.com    


 

 

 

Este Newsletter está desarrollado con la finalidad de informar las novedades del ámbito de la Administración de Salud.

Dr. Horacio Rossi
newsletter@opsa.com | Av. Córdoba 836 1° (1054) Buenos Aires, Argentina | 5238-0592 / 4393-2836